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1.人際關係：(4選1)

　A.跟別人相處沒有困難或不正常的地方，他的行為舉止看起來很正常也許會有點害羞或靦腆，或是有一些吵鬧但還沒有
　　到很特別的程度 。

　B.人際關係稍為異常，小朋友和你面對面時，不看你的眼睛非常的害羞，如果強迫跟他交談，他的反應好像非常想要避
　　免跟你交談，或是他的表現與同年紀的兒童比較，非常依賴父母，不時會跟父母連在一起。

　C.人際關係中度異常，小朋友對人好像視若無睹，要與小朋友溝通通常需花較多的時間。

　D.人際關係重度異常:對人完全視若無睹，且沒有反應，幾乎沒有辦法溝通。

2.學習模仿：(4選1)

　A.小孩會學習模仿大人的行為、聲音及講話的方式與行為動作 例如：會揮手說再見。

　B.學習模仿稍微異常：大人需花一點時間教導，才能學會行為與講話。

　C.學習模仿中度異常：大人需花很多精力，小孩才學會大人的行為與講話。

　D.學習模仿重度異常：根本就學不會大人的行為與說話。

3.情緒反應：(4選1)

　A.小朋友正常的情緒反應。

　B.小朋友的情緒反應有稍為的異常：小朋友有時會有些與年齡、程度不配合的情緒表現。有時一些反應與週遭環境的聲
　　音、情形沒有關係，Ex：無緣無故大叫。

　C.中度情緒反應異常：小朋友經常會有過與不及的情緒反應。

　D.情緒反應重度異常：完全沒有適當的情緒表現，一旦陷入某種情緒之中無論是高興或悲傷，就難再跳脫出來，有時外
　　在完全沒有什麼狀況，小朋友的情緒卻一再改變時而高興，時而大叫，時而沉思。

4.肢體動作：(4選1)

　A.肢體動作正常：小朋友正常的姿勢及手腳動作。

　B.輕微肢體動作異常：偶而會有一些奇怪的舉動，像是一些笨拙重複，不協調的運動。

　C.中度肢體動作異常：行為舉止異於同年齡的小朋友，包括像一些奇怪的姿勢，旋轉或扭動身體，或是極度玩弄手指頭
　　或是用腳指頭走路像這一類比較不尋常的舉動。

　D.重度肢體動作異常：於上述的異常行為舉止，持續且經常性的發生，且使旁人用盡了各種方法來阻止都無法減少這種
　　行為。

5.玩具或物件的認知：(4選1)

　A.正常的使用或是玩玩具：小朋友會依照他的年齡可以發現，適合他的玩具的玩法。

　B.輕微異常：小朋友會對玩具表現特殊的興趣或是用大人想像不到的玩法來玩玩具。例如：敲打或吸引玩具。

　C.中度異常：小朋友似乎對玩具沒有任興趣，或是只運用特殊的方法來玩玩具或是只玩玩具的某一部份。Ex：車子的輪
　　子或是重覆一種動作及玩法，然後停不下來。

　D.重度異常：執著玩具的特殊玩法，而且一玩就是半天或一整天小朋友執著於他的遊戲時很難去打斷他。小朋友可以每
　　天重複這樣一直作，而且只有這種固定的玩法。

6.生活適應能力：(4選1)

　A.生活適應能力正常-對於一些生活作習的改變，很快就能適應。

　B.輕微適應不良：不喜歡改變，常堅持要材質、顏色、大小一樣的東西，而且每天固定的作息，特別喜歡一樣的生活用
　　品。

　C.中度適應不良：拒絕生活上的事物改變，小至物品，大至生活規律任何改變常會引起不安，不高興，甚至憤怒。

　D.重度適應不良：同上拒絕生活上的事物及規律改變，重度的兒童，拒絕的程度更甚，如果真的強迫他改變或使用新的
　　物品，會極度憤怒，甚至無法控制。

7.視覺反應：(4選1)

　A.正常：小朋友看物件的方式行為正常，會注視及尋找新物件。

　B.輕度異常：小朋友有時會忽略某些物體視而不見，特別喜歡看鏡子或光線反射，有時凝視空中也不知在看什麼不喜歡
　　注視人的眼睛。

　C.中度異常：小朋友經被提醒要去注意看某件東西，好像他沒看到他應該要看到的地方，也常會注視空中，不喜歡注視
　　別人的眼睛，常用奇怪的方式或角度看物品，或是常把東西拿到距眼睛只剩幾公分幾乎要撞到眼睛的地方來看。

　D.重度異常：除了中度異常表現之外，小朋友絕不會去看他人的眼睛，也拒絕去看某些物品，同時還有伴隨其它零零種
　　種看東西的奇怪方式或僻好。

8.聽覺反應：(4選1)

　A.正常反應：依據年齡有正常的聽覺反應。

　B.輕微聽覺反應異常：有時好像聽不到聲音，有時又有點像有聽到聲音卻過度反應，聽到聲音和小朋友的反應好像有時
　　間上的落差，好像你叫他，他是聽到的，卻總是在5秒鐘之後才轉過頭來。

　C.中度聽覺反應異常：選擇性的聽取聲音，對於某些聲音一定要重覆發生他才有聽到，對於有些聲音確又非常厭惡。例
　　如：厭惡時鐘的滴答聲，甚至蓋住耳朵不想聽。

　D.重度聽覺反應異常：除了中度異常反應之外，對於聲音的反應或不反映到非常誇張的程度，對於某些的聲音，不論多
　　大聲都難以聽見，對於厭惡的聲音會有極度誇張的行為或情緒反應。

9.味覺、觸覺、嗅覺反應：(4選1)

　A.正常反應：小朋友對於喜歡的和不喜歡的味道做反適宜的反應對於疼動或其它不舒服的感覺會學著避開。

　B.輕微不正常反應：喜歡將不可食物品放入口中，對於不好文應該避開的味道不在意，對於不能吃的東西，卻一直想聞
　　它的味道，對於輕微疼痛沒有感覺或過度反應。

　C.中度不正常反應：小朋友沉迷於某種感覺或味道，這些味道或許很特別；對於好聞，不好的味道或痛覺，沒有反應或
　　過度反應，例如喜歡木頭的味道喜歡到一整天抱著一塊木塊聞味道。

　D.重度不正常反應：小朋友能發覺沒有味道的物件的味道，沉迷於其中，感覺上像是除了一般人體會到的感覺以外能體
　　會更多味道以外的東西，對於痛覺沒有反應或是對於小小的不舒服有劇烈的反應。

10.害怕、緊張的情緒：(4選1)

　A.正常反應：小朋友對於其年齡應害怕或緊張不安的情況有正常的反應。

　B.輕度異常反應：有點異常的害怕行為，例如：對於一般認為可愛的卡通人物有著害怕的反應，或是對於可怕的物件完
　　全沒有害怕的反應。

　C.中度異常反應：上述的異常反應，以常理判斷，你覺得小朋友有著過度的反應，或是過度不反應，但還不到難以控制
　　的程度。

　D.重度異常反應：小朋友對於無害，不可怕的物件，例如：維尼熊異常的害怕，即使重覆解釋反覆親身嘗試確認無害也
　　無用，而且伴隨強大的情緒反應，難以安撫，但相反地，對於可怕的情境，危險的物品，卻完全沒感覺。

11.言語溝通：(4選1)
　
　A.正常：大致符合年齡的言語溝通能力。

　B.輕微言語溝通異常：相對同年齡小孩而言，言語發展遲緩，雖然大部分與距可以明瞭，但有時會出現一些只有聲音沒
　　有意思或莫名奇妙的話來。

　C.中度語言溝通異常：可能根本不說話，即使說話也是夾雜著一些聽不懂的聲音或摸不清意思的句子，但對一些特別的
　　主體，例如天文學確又能一直有條有理的講。

　D.重度語言溝通異常：從不使用有意義的句子，可能只有尖叫，發出如動物般的聲音，對於我們一般認為有意識的字詞
　　或句子，有著怪怪的用法，例如你抓住他時，他一直喊著坐飛機坐飛機。

12.非語言溝通能力：(4選1)

　A.非語言溝通能力正常：手勢、眼神來表達意思都沒有問題。

　B.輕微異常：跟同年齡的小朋友相比，當一般小朋友可以用身體或手勢來表達或拿取他想要拿到的東西，他卻比較不成
　　熟。

　C.中度異常：小朋友不能用身體語言來表達他的需求，也不能了解別人的身體語言。

　D.重度異常：小朋友會表現身體怪異的動作，卻沒有任何意思。當然也不能用身體語言來了解別人的意思，也不能了解
　　別人的身體語言。

13.活動量：(4選1)

　A.正常：跟同年齡的小朋友相比，活動量正常。

　B.輕微異常：小朋友有的時候會覺得很慵懶或是動作遲緩或是有點過動，但是不影響小朋友的日常生活作習或是他的表
　　現。

　C.中度異常：有些小孩好像過動兒一樣精力好像用不完，可以整天不睡覺，相反的有些小孩又好像很疲倦，只是站著、
　　坐著、躺著、大半天一動也不動。

　D.重度異常：如同中度異常一樣但是程度上嚴重。過動的時候到旁人無法控制的程度，無精打采的時候就好像生病躺在
　　那裡。叫都叫不醒，會戲具化的表現，從無精打采轉換成過動或從過動轉換到無精手采。

14.智力表現：(4選1)

　A.正常：小朋友有正常的智力表現

　B.輕微異常：小朋友跟同年齡的小朋友在各方面相比，好像比較不聰明。所以在各方面表現都稍微比較差一點。

　C.中度異常：跟同年齡小朋友相比感覺上比較不聰明，但是在某些方面或某些領域卻又可以表現的和一般的小朋友一樣
　　好。

　D.重度異常：小朋友明明是一個比較不聰明的小孩，但是在某些方面卻有異常的傑出表現。例如：一個看起來笨拙的小
　　孩許多知識都不會卻能算出連大學教授都無法算出的困難運算 。

15.整體感覺：(4選1)

　A.正常：看起來像一位正常小孩。

　B.輕微異常：看起來好像有一點自閉的樣子，但又不明顯。

　C.中度異常：看起來應該是一個自閉症的小孩。

　D.重度異常：十足就是一個自閉的小孩。